Peter Pažitný načrtol svoj aktuálny program pre organizáciu a reguláciu platiteľov zdravotnej starostlivosť (= trhu zdravotného poistenia). Na prvý pohľad je odlišný od ním v minulosti preferovaného programu všeobecnej privatizácie subjektov a deregulácie a liberalizácie trhov v zdravotníctve. Vychádza z myšlienok riadenej konkurencie v zdravotníctve, kedy inštitucionálny rámec, a v tomto rámci regulátor:
aktívne koriguje zlyhania trhu (nielen tradičné zlyhania spôsobené externalitami a monopolmi, ale aj informačné asymetrie a azda behaviorálne anomálie),
prípadne mení distribúciu zdrojov,
Ide o posun, ktorý mi je osobne sympatický – dostáva sa blízko súčasnej mainstreamovej diskusii o zdravotníckej ekonómii a politike.
Hoci dáva na diskusiu rozsiahly text, dal by sa zosumarizovať dvoma slovami – okopírujme Holanďanov. No automatické kopírovanie riešení, ktoré sú najmä počas ostatných troch rokov realizované v Holandsku, v odlišných slovenských podmienkach, nemusí byť najlepšou stratégiou. Regulácia je nákladná a sofistikovaná záležitosť, a v zdravotníctve je kvôli diferenciácii produkcie a informačným asymetriám ešte rádovo náročnejšia, než napríklad v sieťových odvetviach. Nároky na kapacitu verejnej správy môžu byť pri nej rovnaké, ak nie vyššie ako pri priamom riadení zdravotníctva. V situácii, keď nedokážeme rozumne regulovať poskytovateľov, keď len odstraňujeme najväčšie nedostatky regulácie liekov, je iluzórne predpokladať okamžitú schopnosť regulovať zdravotné poisťovne na úrovni najlepšej zahraničnej praxe. Odlišná tradícia vzťahov medzi verejnou správou a podnikaním, bohatšie skúsenosti, vyššia regulačná kapacita a transparentnosť, ak chcete, protestantská etika, patria medzi najdôležitejšie rozdiely.
Text tiež opomína tie aspekty holandského systému, ktoré sa do príbehu takpovediac nehodia – napríklad zanedbateľné hotovostné výdavky Holanďanov na zdravotníctvo (v Holandsku okolo 5% celkových zdravotníckych príjmov, na Slovensku ŠÚ SR vykazuje 23%, hoci pravdepodobne trochu nadhodnotene), či extenzívnu štátnu regulácia ponuky zdravotnej starostlivosti, tvorenej prevažne neziskovými poskytovateľmi. Preto pokladám prezentovaný pohľad za neúplný.
V mojom príspevku do diskusie sa najprv pokúsim reagovať na Petrov text v ním navrhnutej štruktúre. Na záver pridám niekoľko vlastných poznámok. Sústredím sa na rovinu zdravotníckej ekonómie a verejnej politiky, vo svojom texte nemám ambíciu komentovať politické postoje.
Právnu formu zdravotných poisťovní ako akciových spoločností nepokladám za problematickú. Na základe slovenských skúseností – hoci jej príspevok k transparentnosti a efektívnosti korporátnej správy poisťovní je podľa mňa preceňovaný, je nepochybne kladný.
Vyslovene ma však mätie Petrova pozícia týkajúca sa ním preferovanej štruktúry a koncentrácie trhu zdravotného poistenia. Historicky presadzoval konkurenčný trh s mnohými poisťovňami. No začiatkom tohto roka pokladal zlúčenie štátnych poisťovní za odporúčané protikrízové opatrenie, a v lete opatrne chválil zlúčenie štátnych a súkromných poisťovní ako prirodzenú reakciu na krízu. Momentálne chce rozdeliť „veľkú“, v súlade s jeho návrhom vytváranú VšZP na 4 časti. Názory každého z nás prebiehajú vývojom, ale po takejto búrlivej jazde (Peter v priebehu niekoľkých mesiacov odporúčal trhové štruktúry s HH indexom1 pod 0,20, aj nad 0,50) už úprimne neviem, čo vlastne navrhuje, a prečo.
Neteší ma, že zatiaľ každá slovenská vláda musela zdravotným poisťovniam finančne vypomáhať mimo štandardných kanálov. Uvedomujem si tiež, že spojená úloha regulátora a operátora vedie ku konfliktom záujmov (mimochodom, nielen pri štátnom vlastníctve poisťovní, ale napríklad aj pri vertikálnej integrácii). Súhlasím tiež s tým, že je potrebný prepracovaný a transparentný monitorovací systém, ktorý poskytne nielen regulátorovi, ale aj obchodným partnerom a verejnosti v prípade problémov včasné varovanie. Nielen kapitálové injekcie SZP v roku 2005 a VšZP v roku 2009, ale najmä odchod EZP z trhu v roku 2008 ukázal, že ho zatiaľ nemáme. Nedávne zmeny vo vykazovaní platobnej schopnosti nemuseli byť najšťastnejšie, ale návrat k pôvodnému parametru solventnosti nestačí. Potrebujeme sledovať viacero ukazovateľov, ktoré okrem kapitálovej primeranosti umožnia identifikovať prípadný nesúlad príjmov a výdavkov v krátko- a stredodobom horizonte, a ex ante monitorovať výdavkovú obálku zdravotných poisťovní na základe ich zmluvných vzťahov.
Druhým problémom, ktorého sa Peter dotkol, je implicitná štátna garancia solventnosti štátom vlastnených poisťovní. Úprimne, nemyslím si, že je možný kredibilný záväzok, že štát nepomôže zdravotným poisťovniam v problémoch, verejným či súkromným. Zdravotné poisťovne, podobne ako banky, sú systémovo dôležitá infraštruktúra. Schodnejšou cestou, okrem vyššie opísaného monitorovania, môže byť dopredu špecifikovaný proces, pomocou ktorého štát prevezme kontrolu nad poisťovňou v problémoch (vrátane výmeny manažmentu a – v prípade súkromných poisťovní – presunu a dočasného výkonu akcionárskych práv). Súčasné nastavenie sa práve v prípade EZP veľmi neosvedčilo.
Vzhľadom na tieto argumenty, úplnú privatizáciu trhu nepokladám ani za nevyhnutnú, ani za riešenie. Štát by si minimálne v tranzitívnom období mal ponechať (menšiu ako dnes) zdravotnú poisťovňu ako verejnú alternatívu, pokým nás niekoľkoročné skúsenosti nepresvedčia, že najdôležitejšie trhy v zdravotníctve fungujú bez väčších problémov.
V princípe proti zisku v zdravotnom poistení ako motivácii nič nemám. Nie som si však istý, či v súčasnej slovenskej situácii, charakterizovanej nedokonalou reguláciou a štrukturálnymi problémami, nepredstavujú zisky takmer výlučne renty, a či ich motivačný príspevok nie je skôr negatívny. Tiež by som rád upozornil, že veta „bez funkcie zisku nie je per definitio možné do zdravotného poistenia prilákať investorov“ je empiricky nepravdivá, ako dokazujú zmeny v akcionárskej štruktúre ZP Apollo (1 2) po znemožnení distribúcie zisku akcionárom. Investori môžu mať aj iné legitímne (vytváranie vertikálne integrovaného systému zdravotnej starostlivosti) či menej legitímne ciele, ako len maximalizáciu zisku v zdravotnej poisťovni.
Moje poznámky k týmto trom bodom by boli skôr kozmetické, preto si ich odpustím. Je vynikajúce, ako sa nám v tejto oblasti s Petrom približujú názory.
To sa bohužiaľ nedá úplne povedať o našich názoroch na regulačnú prax. Peter vníma kvalitu regulátora skôr negatívne a politicky – dobrý regulátor dokáže účinne odporovať politickým tlakom. Reguláciu prezentuje ako nástroj zabezpečenia stability prostredia, ktorá ochraňuje investície podnikateľov. Ja ju vnímam širšie a významnejšie, ako spôsob dosiahnutia súladu motivácií aktérov na jednotlivých zdravotníckych trhoch s motiváciami poistencov a pacientov, a v tranzitívnom období ako jeden z nástrojov štrukturálnej zmeny. Istá miera izolácie od politiky je len jednou z nevyhnutných podmienok, asertivita, kompetencia, transparentnosť a schopnosť vynucovať pravidlá sú ďalšie. Myslieť si, že počas doterajšej existencie ÚDZS od roku 2005 existovali 2 etapy, kedy bol najskôr efektívnym regulátorom a neskôr nie, je absurdné. V situácii, keď regulované záujmy v zdravotníctve dokážu ovplyvňovať (ako všade na svete) nielen konkrétne detaily výkonu regulácie, ale meniť aj celé regulačné režimy, efektívna a čistá regulácia predpokladá oveľa viac, ako len vytvorenie kolektívneho orgánu na čele ÚDZS.
Vyrušuje ma tiež, že napriek trhovej, súťažnej, transparentnej fasáde cítim v načrtnutom programe aj tradičné pro-biznis tóny. Chýbajú v ňom niektoré návrhy, ktoré by prospeli trhovej konkurencii, ale nie samotným zdravotným poisťovniam – napríklad liberalizácia prestupov medzi poisťovňami, alebo zverejňovanie zmluvných podmienok poisťovní s jednotlivými poskytovateľmi (čo je mimoriadne dôležité, ak poisťovňa zazmluvňuje poskytovateľov v rámci svojho vertikálne integrovaného systému, a zároveň mimo neho).
V prostredí, v ktorom veľká väčšina ziskov sú renty, môže byť dôveryhodný prísľub pravidelných regulačných zmien zameraných na rozpúšťanie rent prospešnejší ako inertnosť regulácie. Minimálne v dvoch významných oblastiach – regulácia liekov a kompenzácia rizika medzi zdravotnými poisťovňami – vedie často stabilita regulácie ku zameraniu na vyhľadávanie renty, kým pravidelná, očakávaná revízia regulačných režimov mu môže efektívne predchádzať.
Možno som Petrovu argumentáciu k tomuto bodu nepochopil, ale zdá sa mi, že zmiešava otázku transparentnosti a vymáhateľnosti nároku na zdravotnú starostlivosť s jej zúžením. Súhlasím s tým, že vymáhateľnosť nároku je problém, že dostupnosť starostlivosti veľmi závisí od socioekonomického postavenia pacienta, a že nie je vylúčené, že by obmedzenie balíka mohlo vymáhateľnosť nároku veľmi mierne zlepšiť. Inak sa ale jedná o dva odlišné problémy. Okrem toho, obmedzený balík, a následné vysoké doplatky, by s vysokou pravdepodobnosťou viedli k prehĺbeniu problému, ktorý Peter kritizuje – obmedzeniu dostupnosti v závislosti od socioekonomického postavenia pacienta.
V otázke zdravotnej dane/neutrality zdravotných odvodov sa asi zhodneme – tento konsenzus začína byť veľmi široký a je fajn, že sa k nemu Peter pridáva. Hoci myšlienku komunitne určovaného nominálneho poistného principiálne neodmietam, v súčasnosti podľa mňa asi negatíva prevyšujú pozitíva. Uvedomujem si pozitívne efekty, ktoré by jeho zavedenie prinieslo na trhu práce, táto myšlienka sa mi však momentálne z viacerých dôvodov nepáči:
Pri súčasnom hrubom systéme kompenzácie rizika by bolo nominálne poistné veľmi efektívnym spôsobom selekcie poistencov podľa očakávaných nákladov. Rozdiely v ňom by následne odzrkadľovali skôr rozdiely v (želanej) rizikovej štruktúre poistencov, než rozdiely v efektívnosti poisťovní.
Klinické aj procesné inovácie by boli v budúcnosti platené najmä z nominálneho poistného, preto by jednak pravdepodobne narastalo v čase, jednak by paradoxne viedlo k obmedzeniu inovácií, ktoré priamo nešetria náklady.
Viedlo by k zvýšeniu degresivity financovania. Čím dokonalejší by bol systém, ktorý by to kompenzoval, tým viac by sa podobal systému zdravotnej dane.
Nebránim sa však diskusii o nej, najmä ak nájdeme spôsoby, ako uvedené problémy vyriešiť. Oplatí sa tiež sledovať, aké výsledky bude mať nedávna holandská realizácia tohto konceptu.
Na záver stručne načrtnem môj názor na niektoré v texte opomenuté oblasti. Za dva najdôležitejšie dlhodobé problémy slovenského zdravotníctva pokladám štrukturálne nerovnováhy (najmä pri poskytovateľoch a liekoch) a mieru vyhľadávania renty. Prvý vo veľkej miere ovplyvňuje organizáciu jednotlivých subsektorov a trhov v zdravotníctve a distribúciu zdrojov medzi nimi, druhý motivácie subjektov pri podnikaní aj klinickej praxi v ňom. Obidva v konečnom dôsledku fundamentálne ovplyvňujú dostupnosť a výsledky zdravotnej starostlivosti.
Dva najdôležitejšie štrukturálne problémy v slovenskom zdravotníctve sú podľa mňa:
Štruktúra poskytovateľov, ktorá nezodpovedá preferenciám a potrebám pacientov, je predimenzovaná v oblasti akútnej lôžkovej starostlivosti, je často chránená od regionálnej, slovenskej aj medzinárodnej konkurencie, a jej klinická a manažérska prax do veľkej miery nekorešponduje so zvyškom ekonomiky
Predimenzovaný, neefektívny a problematicky regulovaný farmaceutický sektor
Peter pravdepodobne existenciu týchto nerovnováh, ani ich význam spochybňovať nebude. Asi by však povedal, že stačí dobre nastaviť trhové podmienky a zabezpečiť stabilitu prostredia, najmä na trhu zdravotného poistenia, a problémy sa vyriešia. Nemyslím si, že to bude jednoduché. Pokladám to za dobrú stratégiu v tých oblastiach, kde trh už dnes aspoň čiastočne funguje (azda ambulantná a diagnostická medicína, verejné lekárne?). No ako už bolo podotknuté, vyššia konkurencia na poistnom trhu znamená efektívnejšie zdravotné poisťovne, ale nie nevyhnutne efektívnejšiu zdravotnú starostlivosť. Štrukturálne problémy na strane ponuky bude v tranzitívnej fáze potrebné vyriešiť priamo, čo je problematické bez zásadných politických rozhodnutí štátu ako vlastníka a operátora prevažnej časti poskytovateľov. Samozrejme, aj ako tvorcu regulačného prostredia a regulátora. Jedným z týchto rozhodnutí, možno najdôležitejším, bude rozhodnutie o spôsobe a miere privatizácie niektorých existujúcich poskytovateľov, a vstupe ďalších na trh.
Slovenské zdravotníctvo nebude môcť v dohľadnej dobe fungovať na autopilota, zmena si bude vyžadovať aktívne zásahy verejnej politiky. Paradoxne, vyššia koncentrácia trhu zdravotného poistenia môže pri riešení uvedených problémov na strane ponuky zohrať aj pozitívnu úlohu, hoci len second best, za istých podmienok a iba dočasne.
Politická ekonómia reformy zdravotníctva je prinajlepšom komplikovaná. Desaťročia deformovaných motivácií spôsobili, že veľká časť príjmov všetkých subjektov, a ich úspech v systéme, závisí od schopnosti extrahovať rentu. Akákoľvek zmena by preto mala:
Brať do úvahy distribučné efekty zmeny na jednotlivých aktérov
Pokúšať sa o rozpúšťanie rent, ale dotknuté subjekty z dosiahnutých úspor staticky alebo dynamicky aspoň čiastočne kompenzovať
Prioritizovať postupnosť jednotlivých krokov, aby čiastočné zmeny nezvyšovali existujúce deformácie
Zvyšovať alebo aspoň zachovať existujúcu mieru transparentnosti
Na záver si dovolím jednu osobnú poznámku. Peter hovorí, že „[holandský] systém je (...) atraktívny nielen pre investorov, ale poskytuje svojim spotrebiteľom vysokú mieru spokojnosti“. V Holandsku som žil viac ako 4 roky. Nepoznám Holanďana, ktorý by na svoje zdravotníctvo nenadával, a nepoukazoval na údajne oveľa vyššiu kvalitu a dostupnosť starostlivosti, a neexistujúce čakacie doby v susednom Nemecku. Nemusí to tak v skutočnosti byť, možno si len bežní ľudia idealizujú trávnik v susedovej záhradke.
Neviem, či si riadenú konkurenciu podobne neidealizuje Peter Pažitný. Jeho skúsenosť – niekedy aj moja – so slovenskými verejnými službami je neuspokojivá. Slovenské verejné zdravotníctvo je často špinavé, skorumpované, nefungujúce a neresponzívne voči pacientom, iné ako spomínané banky a mobilní operátori. Lenže, v severských štátoch vyzerajú inak ako u nás aj verejné služby.
Verím, že Petrova „nová generácia spotrebiteľov“ nebude požadovať len diferencované poistné produkty, ale o to viac čisté, fungujúce, inovatívne a hodnotné verejné služby. Potom budú niektoré ním navrhované zmeny ľahšie realizovateľné, ale, paradoxne, možno aj menej potrebné.
1 Vzorec na výpočet je HH=i=1Nsi2, kde N je počet firiem na trhu a si je trhový podiel i-tej firmy, predstavuje teda vážený priemer relatívnych podielov na trhu, pričom váhami sú samotné relatívne trhové podiely. Nadobúda hodnoty od 0 (dokonalá konkurencia) po 1 (monopol). Niekedy sa podiely uvádzajú v percentách, možné hodnoty sú potom od 0 do 10 000.
Martin Filko, odborný asistent na FSEV UK
